Статья 66 — Деформации, болезни позвоночника и их последствия

Статья расписания болезней	Наименования болезней, степень нарушения функций	Категория годности к военной службе
		графа I	графа II	графа III
66	Деформации, болезни позвоночника и их последствия:
	а) со значительным нарушением функций	НГИ	НГИ	НГИ
	б) с умеренным нарушением функций	НГМ	НГМ	НГМ, ГНС – ИНД
	в) с незначительным нарушением функций	НГМ	НГМ	ГО СпС – ИНД
	г) при наличии объективных данных без нарушения функций	ГО	ГО	Г ССО – ИНД

К пункту «а» относятся:

• врожденные и приобретенные фиксированные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков, их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (кифозы, сколиозы IV степени и другие) и сопровождающиеся резкой деформацией грудной клетки (реберный горб и другие), а также нарушением функции внешнего дыхания по рестриктивному типу;
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) с частыми обострениями (3 и более раза в год);
• врожденный и (или) приобретенный центральный стеноз позвоночного канала (шейный отдел менее 13 мм, грудной отдел менее 13 мм, поясничный отдел менее 16 мм), сопровождающийся грубыми проводниковыми и (или) корешковыми расстройствами (параличи или глубокие парезы, нарушение функции тазовых органов);
• спондилолистез IV, V степеней;
• распространенный остеохондроз IV степени всех отделов позвоночника с болевым синдромом, подтвержденный данными медицинских документов, корешковыми и (или) проводниковыми расстройствами;
• фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье);
• распространенный деформирующий спондилез III степени всех отделов позвоночника;
• инфекционный спондилит с частыми (3 и более раза в год) обострениями.

К пункту «б» относятся:

• врожденные и приобретенные фиксированные искривления позвоночника (кифозы, сколиозы III степени) с умеренной деформацией грудной клетки и нарушением функции внешнего дыхания по рестриктивному типу;
• врожденный и (или) приобретенный центральный стеноз позвоночного канала, сопровождающийся умеренными корешковыми расстройствами (умеренные парезы);
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) с редкими обострениями;
• спондилолистез III степени;
• распространенный остеохондроз III и (или) IV степеней не менее двух отделов позвоночника с рецидивирующим (3 и более раза в год) болевым синдромом с освобождением от исполнения служебных обязанностей, подтвержденным записями врача-невролога в медицинских документах;
• распространенный деформирующий спондилез III степени не менее двух отделов позвоночника;
• инфекционный спондилит с редкими обострениями.

К пункту «в» относятся:

• множественные аномалии развития хотя бы в одном отделе позвоночника в различных сочетаниях, приведшие к развитию остеохондроза III, IV степеней, сколиозу II и выше степеней, спондилезу II, III степеней, синдрому нестабильности;
• врожденный и (или) приобретенный центральный стеноз позвоночного канала, сопровождающийся легкими корешковыми расстройствами и рецидивирующим болевым синдромом, подтвержденным записями врача-невролога в медицинских документах. При отсутствии корешковых расстройств медицинское освидетельствование проводится по пункту «г» настоящей статьи;
• остеохондропатический кифоз III степени с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тел деформированных позвонков по отношению к задней поверхности в 2 раза и более;
• сколиоз III степени (кроме сколиоза III степени, указанного в пункте «б» настоящей статьи);
• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) в начальной стадии;
• спондилолистез II степени;
• распространенный остеохондроз III степени одного или более отделов позвоночника;
• распространенный деформирующий спондилез III степени одного отдела позвоночника;
• ограниченный остеохондроз III и (или) IV степеней не менее двух отделов позвоночника;
• ограниченный спондилез III степени не менее двух отделов позвоночника.

К пункту «г» относятся:

• сколиоз II степени, сколиоз I степени;
• кифоз со структурными изменениями позвонков (кроме кифозов, указанных в пунктах «а», «б», «в» настоящей статьи);
• спондилолистез I степени;
• изолированный, ограниченный остеохондроз III, IV степеней одного отдела позвоночника;
• ограниченный или распространенный остеохондроз I, II степеней одного и более отделов позвоночника;
• ограниченный или распространенный спондилез I, II степеней одного и более отделов позвоночника.

Бессимптомное течение межпозвонкового остеохондроза в виде грыж Шморля одного-двух позвонков, кифоз I степени, изолированный остеохондроз I, II степеней одного и более отделов позвоночника, изолированный спондилез I, II степеней одного и более отделов позвоночника, незаращение дужек V поясничного и I крестцового позвонков не являются основанием для применения данной статьи, не препятствуют прохождению срочной военной службы, службы в резерве, поступлению в военные учебные заведения и МСВУ.

Во всех случаях основанием для установления диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики при строгом соблюдении методик исследований.

Основным методом диагностики дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника является рентгенологический метод. Он также является основным при вынесении экспертных решений. Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными исследованиями. КТ, МРТ, МРТ с функциональными пробами, спиральная КТ и другие лучевые методы исследований являются дополнительными и интерпретируются соответственно данным рентгенологического исследования.

При исследовании снижение высоты межпозвонкового диска L5 — S1 следует считать патологическим только при наличии прочих признаков дегенеративного процесса.

Признаками синдрома нестабильности являются:

• для поясничного отдела позвоночника — смещение позвонка более чем на 4 мм вперед или назад при функциональной рентгенографии;
• для шейного отдела позвоночника — смещение I шейного позвонка по отношению ко II шейному позвонку более чем на 3,5 мм, в нижне-шейном отделе — смещение позвонков на 2 мм и более.

Движения позвоночника в сагиттальной плоскости очень вариабельны. В норме расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и бугорком затылочной кости при наклоне головы увеличивается на 3 — 4 см, а при запрокидывании головы (разгибании) уменьшается на 8 — 10 см.

Расстояние между остистым отростком VII шейного и I крестцового позвонков при нагибании увеличивается на 5 — 7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5 — 6 см при прогибе назад. Боковые движения (наклоны) в поясничном и грудном отделах возможны в пределах 25 — 30 градусов.

Остеохондроз и спондилез позвоночника могут представлять собой рентгенологические находки, не сопровождаться нарушением функции позвоночника, спинного мозга и его корешков и, соответственно, не нарушать функции организма в целом.

Остеохондроз характеризуется первичным невоспалительным дегенеративным поражением хряща вплоть до его некроза с последующим вовлечением в процесс замыкательных пластинок смежных позвонков (склероз) и образованием краевых остеофитов. Остеофиты при остеохондрозе образуются из краевых пластинок перпендикулярно продольной оси позвоночника.

Спондилез — это изменения позвоночника, возникающие в процессе естественного старения при сохранности тургора пульпозного ядра и сохранении высоты межпозвонкового пространства, отсутствии склероза замыкательных пластинок, наличии остеофитов, образующихся на местах прикрепления продольных связок в виде скоб по передним и боковым поверхностям позвоночника вследствие обызвествления передней продольной связки.

Рентгенологическими признаками остеохондроза являются:

• при I степени — незначительные изменения конфигурации позвоночника в одном или нескольких сегментах, нестабильность межпозвонкового диска в условиях выполнения функциональных проб;
• при II степени — уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, выпрямление физиологического лордоза, незначительное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск равен по высоте вышележащему), вентральные и дорзальные экзостозы тел позвонков;
• при III степени — субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, умеренное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск меньше по высоте вышележащего), дистрофические изменения межпозвонковых суставов с умеренным сужением межпозвонковых отверстий (признаки спондилоартроза);
• при IV степени — субхондральный склероз замыкательных пластинок тел позвонков, выраженное снижение высоты межпозвонкового диска (нижележащий диск меньше по высоте вышележащего в 2 и более раза), значительно выраженные дистрофические изменения межпозвонковых суставов со значительным сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Определение степени деформирующего спондилеза по рентгенограммам:

I степень — деформирующие изменения по краям тел позвонков (у лимбуса);

II степень — краевые разрастания по направлению от позвонка к позвонку и не достигающие степени срастания;

III степень — срастание остеофитов двух смежных позвонков в виде скобы.

Остеохондроз и спондилез могут быть:

• изолированными — когда поражается один межпозвонковый диск или два смежных позвонка;
• ограниченными — когда поражаются два диска или три позвонка;
• распространенными — когда поражаются более двух дисков или более трех позвонков.

Спондилолиз — это дефект в межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз может быть результатом порочного развития — дисплазии или усталостного перелома вследствие механических перегрузок. Спондилолиз встречается без спондилолистеза и может сопровождаться выраженной нестабильностью пораженного сегмента и, соответственно, болевым синдромом.

Спондилолистез — это смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при максимальном сгибании или разгибании в пределах 3 мм.

Степень смещения определяется по рентгенограмме в боковой проекции: краниальная замыкательная пластинка нижележащего позвонка условно делится на четыре части, а от задненижнего края верхнего позвонка к замыкательной пластинке нижнего опускается перпендикуляр.

Степень листеза определяется зоной, на которую проецируется перпендикуляр:

I степень — смещение свыше 3 мм до 1/4 тела позвонка;

II степень — смещение от 1/4 до 1/2 тела позвонка;

III степень — смещение от 1/2 до 3/4 тела позвонка;

IV степень — смещение свыше 3/4 до ширины тела позвонка;

V степень (спондилоптоз) — смещение верхнего позвонка кпереди на полный переднезадний размер тела в сочетании с дополнительным каудальным смещением.

Деформация позвоночника при сколиозе оценивается по переднезадней рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень I крестцового позвонка).

Для определения угловой величины сколиотических дуг используется методика Кобба:

• определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты дуги деформации;
• параллельно замыкательным пластинкам тел краниального и каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. Учитывая возможное деформирование тел позвонков, для расчерчивания берется замыкательная пластинка, имеющая наибольший наклон. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться с применением геометрического приема посредством проведения встречных перпендикуляров.

Степени тяжести сколиотической деформации позвоночника:

I степень — дуга деформации от 5 до 10 градусов;

II степень — дуга деформации от 11 до 25 градусов;

III степень — дуга деформации от 26 до 40 градусов;

IV степень — дуга деформации от 41 градуса и более.

Деформация позвоночника при патологическом грудном кифозе (ювенильный остеохондроз, болезнь Шойермана-Мау) оценивается по боковой рентгенограмме позвоночника в положении стоя с захватом крыльев подвздошных костей (уровень I крестцового позвонка).

Для определения угловой величины дуги кифоза используется методика Кобба:

• определяются краниальный и каудальный позвоночные сегменты грудного кифоза (V и XII грудные позвонки);
• параллельно замыкательным пластинкам верхнего края краниального и нижнего края каудального позвонков на снимке проводятся прямые линии, угол пересечения которых является величиной дуги деформации. С учетом выраженности деформации угол пересечения выбранных линий может вычисляться с применением геометрического приема посредством проведения встречных перпендикуляров.

Степень тяжести кифотической деформации позвоночника:

I степень — угол кифоза от 31 до 40 градусов;

II степень — угол кифоза от 41 до 50 градусов;

III степень — угол кифоза от 51 до 70 градусов;

IV степень — угол кифоза свыше 70 градусов.